劳动人事争议调解仲裁申请书
申请人:xxx
性别:X出生日期:xx年xx国籍:X身份证号:xxxxxx
当前地址或位置:xxx邮政编码:电话:xxxxxxxx
被申请人(姓名或公司名称): XXX
法定代表人(或主要负责人)(姓名):xxx
职称:电话:xxxxxx公司地址:
单位性质:工商登记批准文号:
第三人:
请求:
1.请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系；
2.要求被申请人向申请人支付拖欠的工资xxx元；
3.要求被申请人向申请人支付各类工伤待遇共计xxx元(写明明细项目，计算方法可附后)。
事实和理由:
(工资待遇)申请人自xxxx年xx月xx日起在被申请人单位工作，从事xx工作，约定月薪xxx元，但双方未签订劳动合同。被申请人于xxxx年xx月xx日无故辞退申请人，现要求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系，要求被申请人支付所欠申请人工资xxx元。
(工伤)申请人自xxxx年xx月xx日起在被申请人单位工作，从事xx工作，约定月薪xxx元(相关工作情况)。Xxxx，xxxx，申请人在工作(受伤)。目前双方就工伤赔偿存在争议，要求确认申请人与被申请人之间的事实劳动关系，并要求被申请人支付申请人各项工伤赔偿金共计xxx元。
根据《劳动争议调解仲裁法》第二条、第二十八条的规定，现依法申请裁决。
哲智
XXX劳动人事争议调解仲裁委员会
申请人:(签字或盖章)
年月日
